华亚代理合作商信息登记表

申请方基本信息 →以下资料请申请方认真填写 并确保真实

申请人名称

陈松美

当前发展城市/地区

浙江省 温州市

联络人

189

性 别

固定電話

移動電話

15988705198

在線聯繫方式

（QQ/MSN）

1287839525

電子郵箱

12878839525

身份證號碼

332522196802151937

戶口所在地

浙江省 温州市龙湾

邮寄地址

浙江省 温州市龙湾

開戶行詳細信息

*请详细开户行网点

浙江省 温州市龙湾

中国农业银行

銀行賬號

6228410330272215415

代理合作商傭金標準（手数）

每月交易手数

每手返還美金

每月交易手数

每手返還美金

每月交易手数

每手返還美金

代理商编号

*由公司填写

代理合同签写方式 1

1.选择电子版 2.选择邮递

备注1：请附上申请人身份证及指定返佣银行卡正反面扫描件

备注2：代理商佣金实际核算标准以该代理商当月实际手数量为准每月返佣日为3-5号

申请人簽名： 陈松美 联络人编号： 189 日期：2011-3-16